Реализация программы модернизации здравоохранения на территории Саратовской области может быть поставлена под угрозу. Такой тревожный, хотя и предварительный, вывод наша газета сделала в прошлом номере в статье «Стандарты вредительства». Этот материал вызвал очень серьезный резонанс. Но насколько наш диагноз был верным? Сегодня своими мыслями по этому поводу делится председатель комитета здравоохранения Саратова Наталия Бакал.
Деньги есть, болезней мало
— Наталия Евгеньевна, действительно ли существует угроза срыва программы модернизации?
— Скажу сразу, что я могу отвечать только за лечебные учреждения Саратова. Существует ли подобная угроза? Думаю, да — она вполне реальна. Но нашей вины, как и вины врачей городских больниц, я не вижу. Да, сегодня действительно присутствует недофинансирование программы модернизации. Это 50 с лишним процентов от сметных назначений. Что такое сметные назначения? Это те ассигнования, которые ЛПУ должны получить в течение года. Речь главным образом идет о стационарах, где внедряются стандарты программы модернизации по ряду направлений. Перечень тех болезней, которые попали под модернизацию, был составлен областным минздравом и утвержден постановлением губернатора.
Внедрение стандартов в больницах Саратова началось с февраля 2011 года. И уже тогда был очевиден главный недостаток этого перечня: список включенных в него нозологий был крайне ограничен. За бортом модернизации остались такие весьма значимые классы заболеваний, как артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, острый панкреатит, мочекаменная болезнь, нестабильная стенокардия, некоторые виды травм, гепатиты, циррозы печени, ожоги и обморожения. Все это, во-первых, привело к неравномерному распределению полученных средств как между больницами, так и между профильными отделениями внутри каждого стационара. А во-вторых, те сметные ассигнования, которые числились за каждым ЛПУ, выбирались крайне проблемно. То есть сложилась абсурдная ситуация: деньги есть, а тратить их можно только на то, на что посчитал нужным минздрав. Поэтому средства, разумеется, осваивались очень слабо. Более того, с февраля по август целый ряд городских лечебных учреждений вообще в эту программу не вошел. Причем обиженными оказались прежде всего детские стационары: 5-я детская инфекционная клиническая больница, 6-я детская инфекционная больница, 4-я детская горбольница, роддом №2...
— С чем это, на Ваш взгляд, связано?
— Этот вопрос нужно задать руководству областного минздрава и ТФОМС. Именно их аналитики производили эти расчеты. Ни с горздравом, ни с самими больницами никто ничего не согласовывал. Поставили перед фактом, и всё. Когда же мы стали требовать объяснений, нам лишь сказали, что при выборе тех или иных классов болезней минздрав руководствовался критериями социальной значимости.
— То есть родовспоможение и болезни детей у нас не социально значимые?
— Выходит, так. А что, панкреатитом и циррозом печени у нас тоже болеют единицы? Вот и получилось, что, к примеру, 5-й горбольнице, где только два отделения — терапии и гастроэнтерологии, — по программе модернизации досталось всего 1,5 миллиона рублей. Мизер!
— И как же повел себя в этой ситуации ваш комитет?
— Разумеется, мы не раз обращались в минздрав с настоятельной просьбой расширить перечень нозологий, включить в программу детские лечебные учреждения и хотя бы немного повысить дополнительный модернизационный тариф. Но полгода нас не слышали. И только с 1 августа список заболеваний немного увеличили (с 32 до 44), включили туда ряд детских нозологий и незначительно подняли доптариф (правда, это коснулось только лечения инфаркта и болезней дыхательных путей). Но, как и раньше, этот перечень руководство минздрава расширило само, совершенно с нами не советуясь. Следовательно, целый ряд социально значимых болезней туда опять не вошел. Мы продолжали настаивать на их включении, но нам было четко сказано, что до конца года больше рассчитывать не на что. Сейчас мы ведем переговоры по 2012 году. Но как сложится ситуация, пока совершенно не ясно.
— А в других регионах как развивается ситуация с реализацией программы модернизации?
— По-разному. Но в целом ряде их перечень нозологий настолько огромен, что даже белая зависть берет.
Обрезание
— Августовское увеличение перечня как-то изменило ситуацию?
— Да, но слабо. И далеко не по всем стационарам. Но определенное движение (особенно в многопрофильных и детских ЛПУ), безусловно, наблюдалось. Средства стали осваиваться немного активнее. Но в конце октября областной минздрав приготовил нам очередной сюрприз. На основании постановления регионального правительства №581 от 24 октября в программу модернизации были внесены изменения. Минздрав уменьшил первоначальный плановый объем по стационарам, сняв 21 миллион 601 тысячу рублей для ЛПУ Саратова. Например, 1-й горбольнице срезали почти девять миллионов, 2-й — шесть миллионов, а 12-й — и вовсе без малого 15 миллионов! Это те деньги, которые могли бы быть выбраны конкретными больницами, пошли бы на зарплату и на приобретение медикаментов и изделий. Но они уже ЛПУ получены не будут. То есть если летом было неисполнение сметных нормативов, то сейчас, когда нас ограничили, мы столкнулись с обратной ситуацией.
— Но ведь Вы сами говорили, что стационары города не выбирали положенные средства...
— Первоначально, да. Но, начиная с августа, в ряде из них деньги стали осваиваться более активно. Так, по результатам работы, за сентябрь сложилось превышение расчетных объемов во 2-й и 6-й горбольницах, 7-й детской. Более того, мы провели анализ прогнозного поступления средств по больницам до конца года и выяснили, что стационары, в частности, те, в которых сметные назначения сняты, перевыполнят объемы, и им до конца года модернизационных денег не хватит. И что делать в такой ситуации?
— На основании чего произошло подобное финансовое обрезание?
— Нам объяснили, что данные изменения были внесены минздравом на основании «данных персонифицированного учета ТФОМС». Но, как мне представляется, сделано это было потому, что кто-то просто испугался неисполнения заявленных программных объемов и эмпирическим путем рассчитал какое-то количество случаев. Исходя из этого и уменьшили объемы. Вместо того, чтобы расширить перечень нозологий или нормально увеличить доптариф. Но даже если вы и решили сокращать финансирование, почему не посоветовались с нами, с главврачами? Почему такое отстранение и нежелание работать сообща?
— Может быть, это банально связано с неспособностью областного бюджета осуществлять софинансирование по программе модернизации?
— Мне сложно здесь что-то сказать. Я не владею данными о реальном состоянии бюджета. Хотя то, что дефицит нашего ТФОМС составляет 30% — ни для кого не секрет. Но и в этом случае можно было найти выход. Сократите доптариф и расширьте перечень заболеваний. Загрузите пропорционально если не все, то большинство больниц. Чтобы никто не был обижен и, главное, чтобы в результате не страдали пациенты.
Фокусы с цифрами
— Наталия Евгеньевна, как Вы прокомментируете заявление министра здравоохранения области Ларисы Твердохлеб о том, что сегодня модернизационные средства больницами Саратова используются только на 0,6%?
— Здесь налицо совершенно неверная трактовка ситуации. На самом деле средства поступают на расчетные счета ЛПУ по выставленным ими счетам примерно в течение трех дней. Это во-первых. Во-вторых, не стоит забывать, что руководство больниц несет обязанность по своевременной выплате зарплат. Это предусмотрено трудовым законодательством и четко прописано в коллективных договорах. Например, 25 числа каждого месяца предусмотрен аванс и 15-го — полный расчет. И с учетом того, что средства по модернизации поступают в межрасчетный период, главврачи не в праве производить эти выплаты раньше сроков, установленных коллективным договором.
А Лариса Васильевна Твердохлеб выдергивает информацию о состоянии счетов в ЛПУ на 1-е число и преподносит ее таким образом, что больницы аккумулируют у себя средства. Мы неоднократно проводили мониторинг по выполнению обязательств по выплате зарплат. Все производится в полном объеме. Кроме того, на последнем заседании правительства звучали обвинения, что ЛПУ Саратова аккумулируют на счетах не только модернизационные, но и основные средства ОМС. Примером послужила 8-я горбольница. Было сказано, что у нее на ОМСовском счету — 20 миллионов рублей. Но опять же эта информация была взята на 1-е число месяца. А в 8-й горбольнице фонд оплаты труда составляет 16 миллионов. Поэтому говорить, что это лечебное учреждение депонирует средства, по меньшей мере, нелепо.
Другой камешек, который бросают в наш огород: якобы мы не расходуем деньги на медикаменты и изделия медицинского назначения на внедрение стандартов. Это тоже не совсем верно. С начала реализации программы были проведены совместные торги на приобретение данной продукции, и общий объем закупок составил 40,6 миллиона. Причем экономия средств составила 3,5 миллиона. В настоящее время заключаются муниципальные контракты, начались поставки медикаментов в ЛПУ...
— Но, по данным минздрава, с поставщиками они до сих пор не рассчитались...
— Суть 94 Федерального Закона, в рамках которого мы и производим закупки, такова, что за поставленный товар совершенно не обязательно производить немедленную оплату, там предусмотрены отсрочки. Поступающие модернизационные деньги мы в первую очередь тратим на зарплаты. Это закон. А на остальное их практически не остается. Уже неоднократно говорилось, что доля расходов на зарплаты в бюджетах многих лечебных учреждений города иногда доходит до 90%. Это же совершенно не нормальная ситуация. И причины ее хорошо известны. Так, с 1 июня оплата труда медиков была проиндексирована на 6,5%. Планируется еще повышение. Но тарифы ТФОМС пока не менялись. Сейчас их планируется увеличить на 4%. Но этого же явно недостаточно. Налоги и индексация фактически съели те деньги, которые находились на счетах в начале года.
Инструкции и люди
— И потому областной минздрав постоянно сокращает коечный фонд. Как Вы считаете, это оправданно?
— Это сложная тема. Здесь нужно принимать во внимание конкретную территорию, возрастно-половой состав, показатели заболеваемости населения. Просто так сокращать, считаю, не совсем верно. Смотрите, что сейчас происходит. По ряду отделений стационаров Саратова имеются очень большие сроки плановой госпитализации. Это прежде всего неврология (до двух месяцев) и эндокринология (до пяти месяцев). Никто не спорит — центр тяжести должен приходиться на амбулаторную помощь. Но у нас в городе она не снижается, а наоборот, увеличивается. Но если стационарная помощь населением востребована, то о каком сокращении коечного фонда можно говорить? Мы активно на амбулаторном этапе в течение ряда лет занимаемся мониторингом социально значимых патологий, выявляем людей с риском инфаркта, инсульта, сахарного диабета, онкологической патологией. И результаты видны: уровень профилактического выявления достаточно высок. Но получается, что выявленных больных и девать-то некуда. А нам говорят, что мы искусственно раздуваем стационарную помощь. Нас отсылают к порядкам оказания конкретного вида помощи, которые утверждены приказом Минздрава РФ. Но эти порядки носят рекомендательный характер. Ведь, помимо инструкций, необходимо принимать во внимание и реальную социально-демографическую ситуацию в том или ином населенном пункте. Ведь речь идет, ни много ни мало, о здоровье и жизни людей...
Продолжение темы —
в ближайших номерах
