О деятельности саратовского фонда обязательного медицинского страхования мы писали неоднократно. Но в предыдущих материалах речь в основном шла о слишком замечательной жизни аппарата этой структуры — его необоснованной раздутости, чрезмерно высоких зарплатах и премиях сотрудников, чересчур завышенных тратах на занимаемую недвижимость, телефонную связь, служебный транспорт и т. д. Сегодня же мы решили поговорить о самой работе фонда как основного финансиста государственных и муниципальных лечебных учреждений региона.

Основные

Спору нет, система медицинского страхования необходима. Почти каждый человек рано или поздно заболевает, но далеко не у каждого в этот момент оказываются деньги на лечение (особенно дорогостоящее). Поэтому практика, когда работающий платит за неработающего, а здоровый — за больного, распространена в подавляющем большинстве стран мира. Весь вопрос в том, какова конкретно система данного страхования и насколько она эффективна и прозрачна.

Существуют два вида медстрахования — обязательное и добровольное. Несмотря на то, что в Саратовской области работает и то, и другое, услугами ДМС пользуется довольно ограниченное количество населения. Причина банальна — у большинства физических и юридических лиц слишком мало средств, чтобы думать о здоровье. Можно долго говорить об отсутствии у саратовцев страховой культуры, но факт остается фактом: людям проще вынуть деньги из своего кармана (когда припрет) и переложить их в карман врача, нежели отнести в страховую фирму. О большей части предприятий и организаций и говорить нечего: здоровье работников их руководство волнует меньше всего. Иное дело — страхование обязательное: тут хочешь не хочешь, а платить приходится — закон.

Таким образом, фонд ОМС сегодня является главным источником финансирования наших больниц и поликлиник, а со следующего года станет едва ли не единственным. Так насколько же качественно распоряжается саратовский ТФОМС теми деньгами, которые получает? Есть две диаметрально противоположные точки зрения. Чиновники фонда убеждены, что хорошо или очень хорошо. Пациенты больниц и поликлиник уверены, что плохо или очень плохо. О том, как пилятся ОМСовские деньги между чиновниками, фирмами-страховщиками, коммерсантами от медицины и главврачами ЛПУ, написано уже очень много, поэтому повторяться не будем. Для нас сейчас важнее понять, почему это происходит и почему при тех деньгах, которые поступают в фонд, мы имеем то здравоохранение, которое имеем.

О стандартах и тарифах

В медицинской практике всего мира существует такое понятие, как «стандарты лечения». Под ними понимается необходимый набор действий врача, направленных на борьбу с той или иной болезнью. Сюда включаются определенные диагностические мероприятия, препараты, которые доктор должен приписать при обнаруженном недуге, манипуляции, которые он должен провести и т. д. Из всего этого высчитывается стоимость лечения или тариф. Повторимся, так принято везде.

Но не везде стандарты и тарифы одинаковы. Для примера сравним цены на платные услуги, которые значатся в прайсах саратовских ЛПУ (как бюджетных, так и частных). Итак, прием у терапевта в клинической больнице №2 стоит 327 рублей, в частной клинике «Сова» — 390, а в генеральном тарифном соглашении ТФОМС работа этого специалиста оценивается всего в 116 рублей. Почувствуйте разницу. Можно, конечно, предположить, что клиники безбожно задирают цены, но это вряд ли. Подобная платная услуга практически во всех ЛПУ стоит одинаково. Значит, такой тариф диктует рынок, а фонд ОМС диктует иное. Кстати, несоответствие его тарифов реальным затратам является одной из главных причин, из-за которой частники отказываются работать с этой структурой.

Бедность и тень

Но Бог с ними — с частниками. Их доля на медицинском рынке области невелика — 6,7%. Основными игроками на нем до сих пор являются бюджетные больницы и поликлиники. Они просто вынуждены работать с системой обязательного медстраха и принимать его заниженные в два-три раза тарифы. К чему это привело, всем хорошо известно: ссылаясь на скудость финансирования, в наших как бы бесплатных ЛПУ были введены платные услуги, что, в свою очередь, спровоцировало безбожное стяжательство и массовые хищения. Но даже если бы этого не произошло, в нашей медицине мало что изменилось бы к лучшему. Причина одна: ТФОМС — бедный. Причем патологически. Сегодня на лечение одного жителя области приходится всего 3300 рублей в год. Эта сумма ничтожно мала. Особенно, если речь идет о сложных случаях. Так, на любую онкологическую операцию тарифами фонда предусмотрено 4645 рублей и 5 копеек. А, к примеру, в клинике доктора Парамонова лапроскопическая резекция толстой кишки (при опухоли) стоит 40 тысяч. Об особо сложных и высокотехнологичных операциях вообще говорить не приходится.

Здесь, кстати, стоит обратить внимание на еще одну немаловажную деталь — страшную непрозрачность росписи тарифов фонда. Чтобы увидеть это, достаточно сравнить прейскурант цен частной клиники и текст тарифного соглашения. В первом случае мы читаем: «Врачебные манипуляции при ЛОР-заболеваниях: удаление инородного тела из уха, носа, глотки — 300 рублей, инфильтрационная анестезия носовых раковин — 200 рублей, эндозональные инъекции лекарственных средств — 70 рублей, удаление серных пробок — 250 рублей...» И так далее. Все ясно и понятно. А вот как расписывается стоимость лечения в генеральном тарифном соглашении: «Оториноларингология: 3205 рублей (взрослые), 3390 рублей (дети)». Все еще проще, но при этом совершенно непонятно, из чего складывается эта сумма и сколько стоит конкретная услуга. Чем не простор для махинаций?

Еще более странным моментом соглашения является деление ЛПУ на три уровня: областной, городской и муниципальный (то есть сельский). Каждому уровню соответствует свой тариф. Например, лечение инсульта всех видов в областных клиниках будет стоить 4070 рублей, в городских — 3002, а в муниципальных — и вовсе 2729. Почему? Разве инсульт у жителей деревень лечится гораздо проще? Или затраты на исцеление от этого недуга в больницах городского подчинения ниже, чем в областных? Или просто имеет место банальное деление на своих и чужих?

Генеральная уборка

Но вернемся к теме бедности фонда. Может ли он быть иным в регионе с загибающейся экономикой, в регионе, где большинство получают крайне низкие официальные зарплаты (ведь именно с отчисления на них формируется бюджет ТФОМС), в регионе с дохлым бюджетом и огромным внешним долгом? Ответ очевиден. Так зачем нам нужна эта нищая (для пациентов и врачей), непрозрачная, закрытая структура со страшно прожорливым аппаратом управления? Свою «эффективность» она доказывает уже в течение 20 (!) лет. Не пора ли произвести, выражаясь медицинским языком, резекцию этой злокачественной опухоли?

Но хорошо — уберем фонд. Что дальше? За чей счет нас будут лечить? Вариантов множество. И эту тему можно и нужно обсуждать, что мы и намерены сделать в одном из ближайших номеров. Но, на наш взгляд, ликвидировав ТФОМС, ни в коем случае не стоит отказываться от обязательного медстрахования. Просто нужно сделать его обязательно-добровольным. Обязательность его будет заключаться в том, что каждый работодатель будет обязан застраховать своего работника. Но в какой именно страховой компании он станет это делать — его выбор. Страховщиков на этом рынке должно стать не шесть, как сегодня (и все под одной крышей фонда), а, скажем, 36. В связи с увеличением их числа неизбежно возникнет конкуренция. Фирмы будут бороться за клиента, а следовательно, усилится (а точнее, появится) контроль за работой больниц и поликлиник. Безбожное воровство, которое там присутствует сегодня, начнет исчезать совершенно естественным путем. Борьба за пациента станет нужной и в лечебных учреждениях, которым просто необходимо будет привлекать и удерживать по настоящему классных специалистов.

Следующее, что нужно сделать — отменить в государственных и муниципальных ЛПУ львиную часть платных услуг (оставить можно только какую-нибудь экзотику, вроде искусственного омоложения кожи). Есть, правда, одно «но»: кто будет платить за лечение неработающего населения? Тут два варианта: те, кому позволяют средства, могут также страховаться по системе ДМС. Но, безусловно, главную нагрузку должен взять на себя бюджет региона. От этого мы никуда не уйдем. Финансировать эту категорию граждан он должен не напрямую, а также через ряд уполномоченных страховых компаний.

Конечно, не стоит думать, что предложенный нами вариант реформирования системы финансирования медицины сотворит чудо за короткое время. Но в этом случае мы год за годом будем постепенно выбираться из ямы, в которой капитально сидим сегодня. Возможно также, что мы ошибаемся, и двигаться нужно в ином направлении. Но в одном мы убеждены — такую структуру, как саратовский ТФОМС, пора убирать. Пусть даже в отдельно взятой нашей области. В качестве эксперимента.